[별지 제12호 서식] <개정 2012. 2. 5.>

보험사무대행기관 사무위탁서
사업장관리번호					사업장명				상시사용근로자수
소재지									전화번호
대표자					전화번호				사업의 종류
위탁사항
□ 고용보험 및 산업재해보상보험(임금채권 및 석면피해구제 포함)관련 사무 1. 보수총액 및 근로자 고용정보 신고에 관한 사무 2. 보험료 신고에 관한 사무 3. 보험관계 성립, 변경, 소멸 등의 신고에 관한 사무 4. 기타 관계 법령 및 규정 등에 의하여 사업주가 근로복지공단이나 지방고용노동관서에 신고 또는 보고하여야 할 보험사무 5. 피보험자격의 취득․상실 및 근로내역확인 신고 등 피보험자관리에 관한 사무(고용보험에 한함) ※ 보험사무대행기관이 상기 위탁사항의 처리에 필요한 정보를 근로복지공단에서 제공받는 것에 동의 함
사무처리 시작 연월일					(예정)	년 월 일
위와 같이 귀 보험사무대행기관에 [ ]고용보험 [ ]산업재해보상보험(임금채권 및 석면피해구제 포함) 사무의 처리를 위탁합니다.
년 월 일
			위탁사업주 주소
			성명							(서명 또는 인)
피엠지노무법인 보험사무대행기관 대표 귀하
[ ]고용보험 [ ]산업재해보상보험(임금채권 및 석면피해구제 포함) 관련 사무 수탁을 [ ]승낙 [ ]불승낙 합니다.
불승낙 사유
보험가입자 사업장관리번호
년 월 일
				보험사무대행기관 명 칭			피엠지	노무법인
				소재지			서울 구로구 디지털로26길 123, 312호
				대표자				박 성 민		(서명 또는 인)
귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]